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Logo KGR FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA E DEVOLUÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
Nome: Função:
Data de Admissão: Data do Ex. Admissional: Nº do Registro Profissional: Tipo Sanguíneo:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI's abaixo descritos e me comprometo a:
  • usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
  • responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
  • comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para o uso;
  • responsabilizar-me pela danificação do EPI devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como seu extravio.
Declaro também estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/77, artigo 158, da CLT.
Declaro, ainda, que recebi o treinamento referente ao uso correto dos EPI's e sobre Normas e Procedimentos de Segurança do Trabalho a serem observados e cumpridos.
Data: __/__/____
VISTO DA TÉCNICA DE SEGURANÇA
ASSINATURA DO EMPREGADO
Responsável pela
entrega		 Quantidade Especificação do EPI
(TIPO)		 CA DATA Rúbrica do Funcionário Rúbrica do Resp.
Recebimento Devolução Troca